近年来，医保基金监管的力度与制度化程度都在明显提升。2025年，全国医保系统共检查定点医药机构90.5万家，追回医保基金342亿元，向司法机关移交定点医药机构1678家，配合公安机关破获医保骗保案件3776起；国家医保局同期印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》，飞行检查、大数据模型筛查、药品追溯码核查、相关人员支付资格记分等监管工具进入常态化运行。对定点医药机构及相关从业人员而言，需要建立一个基本认知：行政违法与刑事犯罪之间，已经不是“二选一”的关系，而是一条双向贯通的程序链条。本文从定点医药机构视角梳理这条链条上的主要节点，并从辩护角度讨论各阶段可争取的空间。

关键词：医保基金监管 行刑衔接 反向衔接 行政程序应对 刑事辩护

正向衔接，是大家相对熟悉的路径：医保部门在监督检查中发现行为涉嫌犯罪，应当将案件移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任，不得以行政处理代替刑事追究。2026年施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号，以下简称“条例实施细则”第四十二条对此作了明确规定。此前，最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）已就定罪处罚、证据规则、协作机制作出系统规定。

反向衔接，是更值得关注的新变化。此前实践中存在一种情况：检察机关作出不起诉决定后，有些案件就不了了之，也没有再移送给行政机关，但这一缺口目前正在被制度性补强。《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第三款规定，对被不起诉人需要给予行政处罚、政务处分或者需要没收其违法所得的，人民检察院应当提出检察意见，移送有关主管机关处理；《条例实施细则》第四十二条进一步明确，对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚、由司法机关移送医疗保障行政部门的案件，医保部门查实属于违反条例的，应当依法作出行政处理、行政处罚。

这意味着：其一，不起诉不等于不处罚，刑事程序的结束往往意味着行政程序的开始；其二，对机构而言，行政与刑事两个阶段是同一场“战役”的两段，应对策略需要通盘考虑，而不是分别处置。

依据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的立法解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物的行为。换言之，骗取医保基金达到数额较大标准的，按诈骗罪追究刑事责任。结合近年来典型案例，容易越过行政与刑事边界的行为模式主要有四类：

（一）虚构医药服务。空挂床、提供虚假住院、伪造病历与检查报告、虚开诊疗项目并将虚假数据上传医保结算系统。此类行为多由机构实际控制人或管理者组织，医务人员参与执行，属典型的机构性骗保，量刑普遍较重。

（二）“回流药”链条。组织参保人虚假就医、虚开药品后收购转卖，或明知系骗保所得药品而非法收购、销售。实务中区分两个罪名：指使、教唆参保人虚开药品并收购销售的，认定诈骗罪；单纯明知是骗保药品而收购、销售的，认定掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

（三）空刷套刷。利用医保凭证空刷结算套取基金，包括串换项目、虚假进销存等情形。药品追溯码全场景应用后，此类行为的发现成本大幅降低。

（四）身份加成情形。经办机构或受委托管理医保基金的国家工作人员利用职务便利实施的，可能构成贪污罪而非诈骗罪；倒卖患者信息、收取回扣等行为还可能触发侵犯公民个人信息罪、非国家工作人员受贿罪等关联罪名。

需要强调的是，“违规使用基金”与“骗取基金”在行政法上尚属同一处理框架，在刑法上却是两种性质：前者对应的可能是责令改正、罚款等行政责任，后者对应刑事追责。二者区分的关键在于有无虚构事实、隐瞒真相的欺骗行为及非法占有目的——这既是行政程序中的抗辩要点，也是刑事定性的分水岭。

相当一部分机构把注意力全部放在刑事阶段，实际上，行政阶段的应对质量在很大程度上决定案件是否进入刑事程序、以及进入后的面貌。从辩护角度，以下六个动作值得重视。

（一）检查进场前的常规准备。飞行检查与大数据筛查的指向性越来越强。机构平时即应保证进销存记录、结算数据、病历文书与处方的一致性；检查通知到达后，避免临时补录、补签、批量修改数据。否则，此类行为一旦被发现，性质会从“违规”滑向“伪造”，且极易被评价为对抗调查。

（二）用好自查自纠窗口。监管部门持续推动定点医药机构自查自纠常态化，主动排查、主动纠错、主动退回基金，是现行政策明确认可的从宽情节。自查中发现问题后如何定性、如何计算退回金额、如何在报告中表述，都需要专业判断。表述不当的自查报告，可能成为后续程序中不利于机构的自认材料。

（三）认真对待陈述申辩与听证。行政处罚告知书送达后，陈述申辩和听证是法定权利。医保部门目前正在配套制定行政处罚裁量基准，量罚存在从轻、减轻的空间。此阶段的申辩重点通常包括：行为性质属于管理瑕疵还是骗取、损失金额的核算口径、机构在配合调查中的表现等。

（四）“定性之争”要放在行政阶段解决。行政调查阶段对行为性质的表述（违规使用还是骗取，是否“以欺诈手段”），会随案卷进入后续程序。如果机构对定性有实质异议，行政程序是提出并留下书面意见的主要机会；进入刑事程序后再推翻前面的表述，难度会显著增加。

（五）关注金额核算口径。骗取金额同时决定行政处罚幅度与是否达到刑事追诉标准。实务中常见争议包括：重复结算的重复计算，串换项目中“差额”与“全额”的认定，时间范围的截取，机构与个人责任的分摊。金额问题宜在行政阶段即聘请专业人员复核，必要时申请重新审计。

（六）以刑事证据标准对待行政阶段的每一份材料。依据前述指导意见，医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证等，经法庭查证属实、收集程序合法的，可以作为刑事定案的根据。这意味着行政阶段的询问笔录、情况说明、签字确认的核查材料，都可能在刑事程序中被使用。机构人员在行政程序中接受询问前的准备、对事实不清事项的回应方式，应当有专业意见支持。

若案件进入刑事程序，辩护空间主要集中在四个层面。

（一）定性之辩。重点关注“违规使用基金”与“骗取基金”的界分；诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪的界分（行为人是组织开药还是单纯收购销售）；国家工作人员主体是否成立、应定贪污罪还是诈骗罪。定性之争直接决定法定刑的幅度，是最优先的辩护方向。

（二）数额之辩。审计口径、时间范围、重复计算、单位与个人数额的划分等方面，均存在技术性抗辩的空间。前述指导意见亦明确，证人人数众多无法逐一收集证言时，可结合银行流水、医保系统数据等综合认定——这既方便控方，也提示辩方必须在数据层面组织有效质证。

（三）情节之辩。自首、坦白、认罪认罚、退赃退赔、从犯地位等情节的系统组织。需要注意的是，追赃挽损被要求贯穿办案全过程，退赔的时点具有实质意义：侦查阶段全额退缴与审判阶段被动退赔，在从宽幅度上并不等值。

（四）分层处理的窗口。司法政策对“幕后组织者、职业骗保人”依法从严，对参与程度浅、数额不大、退赃退赔的涉案人员则相对宽缓，部分案件作出不起诉决定。对地位从属的机构人员而言，此窗口与第一部分所述的反向衔接直接相连：即便刑事程序以不起诉结束，行政程序仍会接续，两个阶段的应对应当由同一套策略统筹。

综合来看，医保骗保治理已经形成“发现问题—行政处理—刑事追究—反向衔接”的闭环。对机构而言，与其在案件发生后逐段应对，不如把功夫前置：建立进销存、结算数据与病历处方的定期对账机制；对照监管规则开展常态化自查；规范相关人员支付资格管理；在收到检查通知或处罚告知的第一时间引入专业意见，并保证行政与刑事两个阶段策略的一致性。

程序链条的闭环，同样意味着服务链条需要闭环。无论争议走到哪一段，越早介入，可争取的空间越大——这是此类案件办理中最经得起验证的一条经验。