PBM，全称为Pharmacy Benefit Management，直译为药品福利管理，是一种专业化的第三方医疗服务。严格来说，PBM是美国医疗保障体系下的产物。美国的医保制度不同于中国及欧洲一些国家的全民医保制度（医保基金由政府统筹管理），美国医疗保障的模式是企业为员工购买医保，主要管理方是商业保险公司。

在这种情况下，商业保险机构为了降低支出，想出了各种办法来控制医疗费用，其中之一便是PBM。PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，为保险机构和企业主省钱。因此其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品使用目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。

图1  PBM模式中各参与主体关系图

如图1所示，提供PBM服务的公司被称作药品福利管理公司（PBM企业），PBM企业是介于患者、医院、药房、制药商和保险公司之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出，增加药品效益。一方面，PBM企业与医院/诊所签订合作协议，通过大量临床数据和患者的用药史来对医生开具的处方进行审核，对医疗服务过程进行监管。另一方面，PBM企业作为代表保险公司或参保人的第三方，与制药商、连锁药店协商药品价格，利用自身用户规模效应对制药商和药房形成较高的议价权，从而有效控制处方药成本，在为制药商、药房打开销售渠道的同时，大幅降低保险公司保费支出。

（一）我国药品福利管理（PBM）模式的发展机遇

1.医药分开制度持续推进

早在1997年,中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出了“医药分开”的概念。2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国发[2000]16号）中明确了实行医药分开核算、分别管理是解决当前存在的以药养医问题的手段，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》重申了以破除“以药养医”机制为关键环节,推进医药分开,逐步取消药品加成政策的政策目标。近年来，国家医药改革不断推进，2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提到：要完善国家药物政策体系，推动医药分开，采取综合措施切断医院和医务人员与药品、耗材间的利益链；医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流；探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药；推动企业充分竞争和兼并重组，提高市场集中度，实现规模化、集约化和现代化经营；调整市场格局，使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。可以看出，“医药分开”是深化医疗改革的重要标签之一,其内涵也在改革实践中逐渐丰富。由于政策的有力推动，目前国内PBM模式发展环境正在逐步形成。

2.处方外流加速

所谓处方外流，是医生处方行为与患者购药行为在空间上的分离，同时也是医生处方费用和患者购药费用在支付上的分离，处方外流是实现“医药分开”的有效方法之一。2017年发布的《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》明确：“推进医药分开。医疗机构应按药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。”

处方外流不仅可促进医药分开，破除以药养医模式，还有利于限制医院对药品的垄断，形成药价市场化竞争机制。近期，国家医保局与国家卫生健康委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》规定：“符合要求的互联网医疗机构为参保人员提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可以规纳入医保基金支付范围；互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药，参保人可享受医保支付待遇。”随着网上诊疗业务的发展、线上医保报销的打通，处方外流有望得到更快速的增长。作为医疗链条末端的零售药店，将加速承接外流的处方。而PBM模式的发展离不开处方外流的支持，这将给PBM企业带来新的机会。

3.医保控费需求加剧

2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。这一轮新医改启动以来，随着社会老龄化加剧和经济下行压力的影响，医保基金收入逐步放缓，而支付压力与日俱增，许多统筹地区已出现收不抵支，甚至严重赤字的情况，这增大了医保部门控费的压力，新医改带来的医保基金紧张问题不可忽视。2012年，人社、财政、卫生联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确全面推行付费总额控制，通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。

在这样的背景下，PBM模式最大的功能优势便体现了出来。PBM模式的功能之一就是降低医疗费用支出，PBM模式的应用可以为医保控费带来新的思路。

（二）典型案例

1.平安医保科技

平安医保科技（全称“平安医疗健康管理股份有限公司”）正探索中国式药品福利管理解决方案，依托平安在保险、处方和风控的优势，已形成其自身的PBM模式的雏形——利用手中海量的投保人信息发展网络售药等新业务，进而优化自身的健康险业务。公司以智慧医保系统为核心，咨询、服务、保险为辅助，打造智慧医保一体化平台，全面赋能医保局。同时，公司打造商业保险产品方案设计、风控、健康服务等TPA服务，并积极延伸至为医院、医生、药店、药企赋能。此外，公司还可为合作伙伴提供多元化专业医疗租赁服务，提供便捷、精准、安全的创新型健康检测服务。

2.国新健康

国新健康（全称“国新健康保障服务集团股份有限公司”，曾用名：“海虹控股”）早在2009年国新健康与美国最大的药品福利管理公司ESI合作，在国内开展药品福利管理业务，成为国内首家提供药品福利管理服务的公司。但国是新健康药品福利管理服务发展缓慢，导致2012年7月美国ESI公司放弃与国新健康的合作，全面撤离中国市场。ESI公司撤离后，国新健康将药品福利管理服务进行本土化改良，通过构建优势目录及自有知识产权的处方集，根据所在地实际情况，充分发挥国新健康在医院、医保、医药流通企业、商保之间的专业服务能力，开展基于医保委托支付的采购服务及基于慢病等人群的处方外配服务。国新健康处方外配是指通过国新健康搭建的处方共享平台，参保人在定点医疗机构就医后，持医师开具的处方在定点零售药店购药，或由医药商业机构为患者将药品配送上门。

（三）我国发展药品福利管理（PBM）业务的主要难点

从我国目前医疗体系的整体情况看，通过医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，来维持医院的正常运转的这种模式依然根深蒂固。在医疗领域通过深化改革，逐步破解“以药养医”难题，实现医药分开，还需假以时日。另外，我国正在建立逐步覆盖全民的基本医疗保障制度，在监管上主要由政府主导，我国医药领域市场化程度不高，医药领域商业保险发展并不成熟，医药价格谈判一直以来由医疗机构垄断，PBM企业在医药市场中若缺少话语权可能难以找到合适的发展空间。最后，PBM模式对于国内大多数人来说还是一个新兴事物，人们暂时还没有对其形成一个清晰完整的认识，并且国内也缺少相关配套政策加以支持，这也是国内PBM企业想要取得发展所要正视的事实。

（一）处方优化

1.我国关于处方优化的相关法律法规

《处方管理办法》第八条规定,经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。《药品管理法》第七十三条和《处方药与非处方药流通管理暂行规定》第十条同时规定，处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方销售、购买和使用，而执业药师或药师必须对医师处方进行审核、签字后依据处方正确调配、销售药品，并且执业药师或药师对处方不得擅自更改或代用，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售。

可知，在我国仅执业医师在其执业的医院中具有开具和更改处方的权力，其他人不能擅自更改、优化诊疗计划。而配药师要严格按照处方正确调配、销售药物。由此可知，PBM企业在国内无法主动修改处方用药，仅能通过事前与执业医师沟通的方式影响其处方选药，或通过事后建议的方式告知执业医师修改处方选药，但最终的处方用药决定权始终在开具处方的执业医师手中。而在美国，药师有审方权，同时也有调整处方的权力，PBM企业的药师可以代表支付方与医生和患者商量，对处方进行调整，用经济有效的药物代替昂贵药。

2.创新发展药品福利管理（PBM）业务——处方外部评价服务

那么如何在现有法律框架下落实PBM业务中必不可少的处方优化环节呢？基于目前执业医师对于处方权有着相对绝对优势，无法简单移植美国的经验，可通过创新处方外部评价服务，来达到处方优化的目的。具体做法是依托PBM企业基于临床效果和成本最优原则的药品评价系统，为医生的诊疗方案提供合理建议，成为辅助医生的决策工具。由PBM企业组织其独立的执业药师等专家团队审核和评价处方，确保用药安全。对于发现的问题处方，PBM企业将与医师、患者高效沟通，及时修改优化。通过处方优化行为鼓励医生合理使用疗效相同但价格更为优惠的、享有政府专项发展补贴的仿制药、国产药。并且将基于PBM规模效应获得的合法制药厂家返点利益外放，有效平衡医保支付方（医保、保险公司）、医疗服务供应方（医院、医师）以及患者三方之间的利益。

对于患者而言，由PBM企业提供的处方外部评价服务可以找到疗效相同，但价格相对较低的替代药，节省了药费支出，达到了PBM模式“控费”的结果。另一方面，对于医院而言，处方外部评价结果也可作为医生的绩效考核的参考标准之一，高效地监督并约束医生的合理用药行为。

（二）电子处方外配流转

1.我国有关电子处方外配的相关法律法规

依据《处方管理办法》第二十八条规定，“医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效；药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品。”药师按照处方核发药品，必须核实打印的纸质处方并以纸质处方为准，线上流转的电子处方仅为参考。由此可知，我国电子处方的直接使用存在一定的制度障碍。

但随着移动互联网的快速发展，电子处方外配已经成为互联网医疗发展的热点之一。受到新冠肺炎疫情的影响，许多慢性病、常见病患者无法及时前去医院就诊，这让老百姓对于电子处方外配的需求急剧增长。随着《电子签名法》颁布实施之后，通过电子签名实现数据电文法律效力的认证，给了电子处方有效性在法律上的背书，从而有效推动了电子处方在医疗机构、线上线下药店、患者之间的有效流转，离开医疗机构实现院外配送。另外，为了有效防范电子处方线上流转可能出现的问题，国家出台了一系列政策文件加以规制，如《互联网诊疗管理办法（试行）》第十八条明确规定：“医疗机构开展互联网诊疗活动应当严格遵守《处方管理办法》等处方管理规定。医师掌握患者病历资料后，可以为部分常见病、慢性病患者在线开具处方。在线开具的处方必须有医师电子签名，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。”

2.发展线上处方审核平台，明确各方职责

今年2月份，国家卫生健康委、国家医保局和国家药监局等多部门联合发布《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》，明确规范“互联网+药学服务”的要求：“在开展互联网诊疗或远程医疗服务过程中，要以实体医疗机构内的药师为主体，积极提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等‘互联网+药学服务’。规范电子处方在互联网流转过程中的关键环节的管理，电子处方审核、调配、核对人员必须采取电子签名或信息系统留痕的方式，确保信息可追溯。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通。强化电子处方线上线下一体化监管，不断完善监管措施。鼓励有条件的地方探索建立区域药事管理或处方审核平台，提升处方调配事中事后监管水平”。

PBM模式的实施需要大量医疗数据信息在线上高效地流转，而与各地方政府协作的区域药事管理或处方审核平台是推进PBM模式本土化的有效切入点，同时也需要参与各方明确自身职责。

对于医疗机构而言，应遵循相关规定，对处方流转服务实施事前、事中和事后全流程动态监管，加强医疗机构电子处方管理、药品安全管理，确保PBM企业线上处方审核平台合法、合规运行。

对于处方流转平台药店（取得合法经管资质，具备处方流转平台数据对接能力，经医疗机构审核后能为患者提供药品供应与配送服务的PBM企业、社会零售药店或医院实体药房）而言，需要保障药品的质量与供应，应对其委托的药品配送物流企业的资质进行审核，定期对药品配送物流企业药品运输质量和保障能力进行监管，包括配送途中如何监测药品的温湿度、避光等条件能否达标等内容。

对于PBM企业而言，需要提供专业化的处方数据实时审核、处方配送、平台结算、药品追溯和客户服务等能够满足政府需求的服务内容,通过患者成功取药验证过程,形成完整的处方外配服务闭环。其中需要注意对零售药店的交易风险管控，协助医保方有效管控在零售药店发生交易的风险。PBM企业一方面需要联通医院端进行处方审核,另一方面要求切入药品流通供应端，这对PBM企业的线上处方审核平台的信息处理能力提出了很高的要求。

（三）个人信息安全

1.我国对于个人信息安全保护的相关法律法规

对于患者的信息保护是PBM模式中不可避免的一个话题，处方信息中含有大量如疾病史等涉及到个人隐私的信息，其中的个人信息如何保护？

全国人大最新通过的《中华人民共和国民法典》中，在人格权编设立专章“隐私权和个人信息保护”，体现了国家对加强隐私权和个人信息保护的重视。在《民法典》中确认和保障与个人信息有关的人格权益，并规定个人信息利用的基本规则，让个人信息使用有法可依。在其中的第1038条规定了信息处理者的信息安全保障义务，这也就是PBM企业在服务中的角色，信息处理者不得泄露或者篡改其收集、存储的个人信息;未经自然人同意,不得向他人非法提供其个人信息,但是经过加工无法识别特定个人且不能复原的除外。当然仅仅依照《民法典》的规定显然不足以规范PBM模式中的处方信息共享管理平台，又如《远程医疗服务管理规范（试行）》中的规定，参与远程医疗运行各方应当加强信息安全和患者隐私保护，防止违法传输、修改，防止数据丢失，建立数据安全管理规程，确保网络安全、操作安全、数据安全、隐私安全。与第三方机构合作发展远程医疗服务的，要通过协议明确各方权利、义务和法律责任。《互联网诊疗管理办法（试行）》第二十条，医疗机构应当严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。发生患者信息和医疗数据泄露后，医疗机构应当及时向主管的卫生健康行政部门报告，并立即采取有效应对措施。《互联网医院管理办法（试行）》第二十八条，互联网医院应当建立互联网医疗服务不良事件防范和处置流程，落实个人隐私信息保护措施，加强互联网医院信息平台内容审核管理，保证互联网医疗服务安全、有效、有序开展。

2.明确泄露患者个人信息的PBM企业应承担的法律责任

基于上述法律法规的有效规制，PBM企业有保障用户信息安全的义务，如果泄露用户信息，企业需要承担相应的赔偿责任。如果事故是内部人员所为，说明PBM企业内部存在管理问题，没有尽到安全管理责任，应承担相应的民事责任，赔偿用户损失。如果事故是外部攻击造成，需要具体分析PBM企业方面是否有采取基本的技术措施保障信息的安全来判定PBM企业是否存在过错。当PBM企业发现数据泄露后该做什么，是否第一时间发出警报并采取措施也直接体现了企业是否尽到了相关责任。

对国外PBM模式的学习和借鉴能积极推动我国医疗体制的改革和促进我国健康保险事业的发展。基于我国具备有适合PBM企业成长发展的环境，国内新兴的PBM企业应从各自不同的切入点着手，构建符合中国国情的PBM模式，使得该模式能在我国真正有效地应用。以上通过对国外PBM模式的介绍以及在本土化实践中可能碰到的问题进行分析，希望能够对PBM模式中所涉及到的各主体提供发展思路与思考。