医联体，即医疗联合体，是以调整优化医疗资源结构布局、促进医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能为目标，以进一步满足人民群众不同就医需求为目的，在一定范围内，由多家不同级别、不同类型的医疗机构组建而成的联合体。

（一）陈某诉济宁市任城区卫生健康局等卫生行政管理一案

陈某之母曾在济宁老年人保健医院接受左眼白内障超声乳化及人工晶体植入手术，后患者出现严重后果，故陈某向任城区卫健局举报济宁老人保健医院存在医疗事故、超诊疗科目、越级开展手术等相关问题。任城区卫健局回复陈某：一、济宁老年人保健医院未单独设置眼科，与耳鼻咽喉科共同以五官科的形式开展业务，与医疗机构执业许可证诊疗科目相符，符合卫生部相关规定。二、济宁老年人保健医院与济宁市第二人民医院是医联体单位，已备案。置入人工晶体术属于二级手术，白内障超声乳化+IOL植入术属于三级手术，手术医师是济宁市第二人民医院眼科某副主任医师，具备手术资质。后陈某向任城区政府申请行政复议，区政府予以维持。后陈某提起行政诉讼，一、二审均予以驳回。

（二）许某、杜某诉首都医科大学宣武医院、北京丰台右安门医院医疗损害责任纠纷一案

患者杜某于2018年8月14日11时23分因脑出血至首都医科大学宣武医院，该医院建议家属急诊手术治疗，因医院床位有限，建议转往右安门医院治疗。2018年8月14日23时07分入右安门医院住院治疗，入院初步诊断为：高血压性脑出血；脑内血肿（基底节区、丘脑，左）；血肿破入脑室系统；高血压病3级极危组；吸入性肺炎；心脏支架术后。该院在急诊为患者行“左颞钻孔，血肿腔穿刺置管引流术，右额钻孔，侧脑室额角穿刺置管引流术”、“气管切开术”。2018年8月30日10时27分，患者被宣布临床死亡，死亡原因为脑室炎。后原告诉至人民法院。经法院审理，宣武医院将患者转至有合作协议的右安门医院，未见相关告知，未尽到注意义务，存在一定过错；右安门医院经鉴定存在未尽到谨慎义务、病情评估不足等过错，承担同等责任。

（三）洪某诉黄山首康医院、黄山市黄山人民医院侵害患者知情同意权一案

患者洪某于2018年12月6日在黄山首康医院行胃镜、结肠镜等检查，2018年12月20日其携带黄山首康医院相关检查结果至黄山市黄山人民医院就诊，予以药物治疗。2019年3月22日患者至黄山首康医院就诊，予口服药物治疗，2019年4月12日至2019年7月4日，洪某三次就诊黄山市黄山人民医院，均未进行直肠检查。2019年7月26日再次至黄山市黄山人民医院就诊，行肠镜检查，确诊直肠癌。后期患者至外院行手术治疗。治疗终结后，洪某以漏诊为由，将黄山首康医院、黄山市黄山人民医院诉至人民法院。经鉴定，二医疗机构均存在过错，各承担次要责任。黄山市黄山人民医院辩称二医疗机构为医疗联合体，检查检验结果实时查阅、互认共享，人民法院未予支持。

（一）医联体中依法执业法律问题

围绕案例一，首先提出了医联体中依法执业的法律问题，即医联体间的各医疗机构，能否根据之间的“合作协议”而扩大开展相关诊疗科目或实施相关高级别手术类型，各机构间医务人员能否至联合体内其它医疗机构开展执业活动等问题。根据该案件审判相关要点，认定二者为医联体协作单位，同时查明济宁老年人保健医院具备开展“眼科”相关诊疗科目；而对于实施手术类别的资质，则以具体实施手术的医师的相关资质为准；同时，也认可医联体内医师至不同医疗机构执业这一形式，且不需要办理多点执业相关手续。持此观点的判例有刘某、王某与被告南宁市兴宁区××镇卫生院医疗损害责任纠纷一案（案号：（2021）桂0102民初11601号）、张某与北京朝阳中西医结合急诊抢救中心医疗损害责任纠纷一案（案号：（2022）京03民终3081号）等。但也有判例认为，医师在医联体内不同机构执业时，应同时遵守《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》相关规定，如任某、宋某等与天水市第一人民医院、陈某、甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案（案号：（2018）甘0502民初512号），除了有“合作协议”为基础，在联合体内不同机构执业时，仍应进行多机构备案。而对于医联体间各医疗机构的“合作协议”是否需要行政审批和备案，同样也有提及，如陈某、赵某等诉被告恩施慧宜眼科医院、恩施慧宜中西医结合风湿医院医疗损害责任纠纷一案（案号：（2021）鄂2801民初6188号）。

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，医疗机构必须按照核准登记或备案的诊疗科目开展诊疗活动，同时对卫生行政管理部门的监督以及违规行为的处罚均有明确规定。据此，我们可以得出，不论医联体内的医疗机构级别、执业范围如何，开展具体执业行为时，均应以本机构已获批的执业范围为准。对于医联体间不同医疗机构可否实施高级别的手术类型，则应符合《医疗机构手术分级管理办法》，根据该办法规定，由医疗机构对本机构手术分级管理承担主体责任，即该医疗机构根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对本机构开展的手术进行分级，获得相应手术级别授权的医师可开展相对应的手术。而对于医师执业是否需要进行多机构备案这一问题，2022年3月1日施行的《中华人民共和国医师法》作出明确规定，第十八条第二款第三项明确“在医疗联合体内医疗机构中执业”可以不办理相关变更注册手续。至于医联体间各医疗机构的“合作协议”是否需要经卫生主管部门审批或备案，根据《医疗联合体管理办法（试行）》，不同类型医疗联合体应制定相关章程、签署有关合作协议等，并将合作情况报卫生主管部门，也需要进行相关备案。

（二）医联体内转运标准及医患争议责任分担法律问题

案例二涉及医联体运行过程中的另一个重要问题，即医联体间患者转运标准，以及出现医患争议后责任如何分担相关问题。

因医联体内各医疗机构转运标准的模糊，进而引发的责任承担问题颇多，而对于各不同模式的医联体间转运标准的制定，国家没有统一规定，各医疗机构间可根据“合作协议”进行明确和实施。本医疗机构床位不足这一理由能否成为转运标准，要看其对患方是否尽到了充分告知义务，在告知过程中是否存在倾向性引导，致使患者在未充分了解自身病情和认知风险的情况下选择。对于宣武医院承担过错责任的原因在于转院时缺乏充分的告知，使得患者丧失选择权，故而承担相应的责任。

而对于出现医患争议后，联合体间各医疗机构责任承担问题往往是各法律主体所关注的重点。根据《民法典》、《民事诉讼法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，遵循过错责任原则，即医疗机构或者其医务人员在诊疗活动中存在过错，则对在该医疗机构就医的患者所受损害承担医疗损害的赔偿责任，不因医疗机构间是何关系而产生变化。同时，由于医务人员在医疗机构执业属职务行为，执业医师在医联体内其它医疗机构执业引发的医疗损害，由该医疗机构承担损害赔偿责任，不因执业医师主执业地的不同而有变化。

（三）医联体间信息共享、结果互认法律问题

上述案例三，提出了医联体间检验检查结果互认的问题。对于此问题，不论是《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，还是《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，亦或是《医疗联合体管理办法（试行）》都有明确提及，即“医联体内资源共享”、“推进医联体内不同级别类别医疗卫生机构间检查检验结果互认”。但在司法实践中，未能充分认可、落实医联体内信息共享、结果互认这一指导意见。案例三中，经人民法院委托进行司法鉴定，认定虽二被告为医联体，但从法律意义上仍为独立主体，因此第二诊疗机构仍有义务为患者进行相关检查。

从多方参与者角度来说在医疗机构落实信息共享、检验检查结果互认这一指导意见时，仍应注重检验检查结果的同质化，细化医疗质量管理标准与要求，分批分类别互通互认，由同级别机构逐步扩展至上下级医疗机构，直至扩展至所有联合体内的医疗机构。对于医联体内的信息共享、检验检查结果互认，虽得到卫生行政主管部门大力支持，但在司法实践中很少予以支持。

如上，在医联体模式下，因各方参与度和角度的不同，在厘清当事方利益后，于医联体内运行中产生的医疗事故纠纷或医疗损害责任纠纷实务处理上可重点关注上述法律问题。