设想这样一个场景：一位患者因严重疾病进入生命末期，已经无法清楚表达自己的想法。医生需要家属决定：是否继续插管？是否进行心肺复苏？是否使用呼吸机？是否继续进行某些只能维持生命、但已经很难改变疾病结局的治疗？

“继续抢救，会不会只是增加痛苦？”“不抢救，将来会不会后悔？”“如果他本人现在还能说话，他究竟会怎么选？”对家属而言，或许最困难的并不是没有选择，而是没有人知道应该怎么选。因为这不是简单的是非题，而或许是生与死的抉择。

医疗预嘱试图解决的，正是这个问题。

医疗预嘱，也常被称为“生前预嘱”或“预先医疗决定”，可以简单理解为一个人在意识清楚、能够理解和表达意愿时，预先说明：如果未来因严重疾病、昏迷、不可逆脑损伤等原因无法自行作出或表达医疗决定，希望接受、限制或拒绝哪些医疗措施，以及由谁帮助其向医疗机构传达并维护这些意愿。

因此，医疗预嘱与遗嘱有明显不同。

遗嘱主要解决死亡之后财产如何继承、事务如何处理；医疗预嘱解决的是一个人在生命末期或特定严重医疗状态下，仍然在世，但已经无法清楚表达时，希望医疗机构和家人如何理解他的医疗意愿。从本质上说，医疗预嘱是对个人医疗自主决定的一种提前记录。

我国现行全国性法律已经明确保障患者的知情同意权和人格尊严。例如，《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条¹规定，公民对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意权；第三十三条²要求医疗卫生机构和医务人员尊重患者人格尊严。《民法典》第一千二百一十九条³同样确立了诊疗活动中的说明与明确同意规则，同时第一千二百二十条⁴对生命垂危等紧急情况下无法取得患者或近亲属意见时的处理作出了特别规定。

但截至目前，全国层面对于医疗预嘱本身的订立形式、启动条件、执行程序等，尚未建立完全统一的专项制度。

深圳已经迈出了重要一步。《深圳经济特区医疗条例》第七十八条⁵明确规定，在患者处于不可治愈的伤病末期或者临终时，对符合相应形式要求且具有明确内容的生前预嘱，医疗机构应当尊重患者的意思表示。

医疗预嘱正在从一个主要依靠患者及患者家属与医疗机构沟通运行的工具，逐步进入更加明确的法律制度视野。

医疗预嘱并非一经签署即立即取代患者本人的决定。只要患者意识清楚，能够理解病情、治疗方案及后果，并能自由、稳定地表达选择，应以患者当时的真实意思为准。

目前，我国关于医疗预嘱具体启动条件尚无统一明确的法律规定。因此，在制定医疗预嘱时，可以结合个人意愿，对其启动条件进行合理明确。一般而言，应在同时满足以下条件时考虑启动医疗预嘱：

• 患者已经无法自行作出或清楚表达医疗决定；

• 患者处于医疗预嘱中所明确的严重、不可治愈且不可逆转状态，或者处于伤病末期、临终状态；

• 经主治医生及必要的其他医生进行医学评估，认为没有合理可预期的恢复或治愈手段；

• 拟实施或停止的医疗措施主要影响生命维持、死亡过程或终末期舒适程度；

• 医疗机构已取得并核验医疗预嘱文本；如预嘱中指定了意定监护人或医疗决策代理人，医疗机构可同时核验其身份及相关材料。

以下内容旨在帮助患者理解医疗预嘱中可能涉及的常见医疗选择、适用情形及其可能产生的实际影响。

注：相关说明主要用于辅助患者充分了解各项医疗意愿的含义，不构成医学诊断或治疗建议，亦不替代医生基于具体病情作出的专业判断。

医疗预嘱中如同时设置概括性选择和具体医疗措施选择，可能出现表面冲突。例如，一方面选择“不使用呼吸机”，另一方面又选择“如果生命支持能够缓解痛苦则接受”。为减少解释分歧，建议在正式医疗预嘱中明确以下解释顺序：

• 患者在能够表达时作出的当下真实意思，优先于此前书面预嘱。

• 针对某一具体医疗措施的明确选择，优先于笼统的“接受/拒绝生命支持”表述。

• 日期较后的书面变更，优先于日期较早的版本。

• 如仍有不明确之处，应结合患者一贯价值观、生活质量要求、宗教信仰及与家人、医疗决策代理人的既往沟通进行解释。

• 任何解释均不得要求医生实施违法、明显无医学指征或违反医疗规范的措施。

患者可在医疗预嘱中指定意定监护人或医疗决策代理人。其主要功能是在患者无法表达时，向医生出示医疗预嘱、说明患者已经形成的医疗意愿、参与医患沟通，并协助确保相关意愿得到充分考虑。该人员不能替代医生作出专业判断，也不因被指定而当然取得不受限制的医疗决定权。意定监护人或医疗决策代理人通常有以下职能：

• 及时向医疗机构提供医疗预嘱原件或有效副本；

• 向医生说明患者何时签署、是否曾变更以及一贯价值取向；

• 请求医生说明病情、预后、治疗目的、负担和替代方案；

• 在医疗预嘱未明确覆盖的情形下，结合患者一贯价值观和既往表达，协助还原患者最可能作出的选择，而不是按照监护人或代理人自己的偏好决定；

• 与家属意见不一致时，以患者的明确意愿为核心，并保留沟通记录；

• 不得要求医院实施违法、无医学指征或超出医疗机构能力范围的措施。

在全国层面，医疗预嘱尚未形成一套完全统一的专项法律制度。但如本文第一部分所述，患者自主决定并非没有法律基础。深圳市通过地方立法（《深圳经济特区医疗条例（2022修订）》第七十八条）明确承认生前预嘱。该规则具有重要示范意义，但不同地区、不同医疗机构对生前预嘱的识别、备案和执行程序仍可能不同。

从现阶段实务角度看，一份医疗预嘱至少可以发挥三个重要作用：

第一，作为患者真实、事先医疗意愿的重要证据；

第二，帮助意定监护人、医疗决策代理人和家属减少决策冲突；

第三，为医务人员理解患者的生命价值选择和医疗目标提供重要参考。

医疗预嘱要求人认真思考：什么样的生命状态，是自己仍然愿意接受长期治疗的状态？如果未来无法恢复意识，也无法再与家人交流，仅依靠医疗设备维持生命，这是否符合自己对于生活质量的理解？如果某一种治疗仍然存在合理恢复希望，即使过程痛苦，自己是否愿意尝试？如果治疗已经不能改变疾病结局，只能延长死亡过程，自己更在意生命时间，还是舒适、尊严和减少痛苦？

这些问题都没有标准答案。有人愿意穷尽一切可能延长生命；有人更看重清醒、自主的生活状态；有人愿意接受短期积极治疗，但不接受长期依赖外部仪器维持生命；也有人希望把更多决定留给家人。

医疗预嘱并不能消除生命末期所有的不确定性，也无法替代医生的专业判断。但一份经过充分理解、审慎思考后形成的医疗预嘱，至少可以让家人在最困难的时候少猜一点，让医生多了解一点，也让患者自己的声音，在无法说话的时候，仍然有机会被听见。